買取申込フォーム

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※買取申込書は古物営業法に則り、お取り引きの際には必ずお伺いをさせていただいております。
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査定依頼時よりご変更がある場合は、ご変更内容をご入力ください。
例) 問い合わせ番号 12345 と同じ など
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お名前*
買取ご依頼主様のお名前を漢字ご入力ください。
(例) 絆想 太郎
必ずご入力ください。
ご署名*
買取ご依頼主様のお名前をご記入ください。
※PCの方はマウスでのご記入が可能です。
必ずご記入ください。
ご住所*
郵便番号 (例) 123-4567
郵便番号をご入力ください。
現住所を都道府県名からご入力ください。
(例)奈良県生駒市北新町 2-4
ご住所を都道府県名からご入力ください。
建物名
(例) MOIビル 1F
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ご連絡先
日中にご連絡可能な電話番号をご入力ください。
※電話査定をご利用の方は必ずご入力ください。
(例) 090-123-4567
ご連絡可能なお電話番号をご入力ください。
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※買取申込みの控えをお送りさせていただきます。

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金融機関名
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支店・出張所名
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口座種目
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口座番号
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